绵阳经开区正大饲料（绵阳）有限公司“4·28”一般高坠事故调查报告

绵阳经开区正大饲料（绵阳）有限公司

“4·28”一般高坠事故调查报告

2026年4月28日16时09分许，在绵阳经开区松垭镇正大饲料（绵阳）有限公司自动化立体仓库（以下简称“立体库”），一外包单位检维修工人在作业时发生高坠，经抢救无效死亡，直接经济损失约170万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省安全生产条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等法律法规相关规定，绵阳市人民政府授权成立了由市应急局牵头，市农业农村局、市经信局、市公安局、市总工会、绵阳经开区等单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请市纪委监委、市检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理意见以及事故防范和整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.北京高科物流仓储设备技术研究所有限公司（以下简称北京高科公司），营业执照住所为北京市昌平区科技园区超前路9号B座2016室，统一社会信用代码9111011410206462XX，注册资本6660万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期是1994年7月26日，营业期限为2009年12月15日至长期。经营范围:智能物流系统及工业自动化、智能物流装备系统、立体库系统、仓储设备系统、工业自动化系统、物流管理信息系统、监控系统、网络通信系统及电气控制自动化的技术开发、技术咨询、技术推广、技术服务；金属结构制造；销售电子产品、化工产品（不含危险化学品）、计算机、软件及辅助设备、钢材、机械设备、建筑材料；计算机系统服务；软件开发；基础软件服务、应用软件服务（不含医用软件）；施工总承包；劳务分包；专业承包；维修专业设备、通用设备。法定代表人王倪明（因病，长期在美国）,副总经理王倪云（王倪明弟弟，实为公司具体负责人）；孙宝林系公司员工，为该涉事项目负责人，取得高处作业特种作业操作证。

2.绵阳经开区正大饲料（绵阳）有限公司（以下简称正大饲料绵阳公司），位于绵阳市经开区松垭镇食品工业园，成立于2021年，由正大投资股份有限公司与成都中际投资集团有限公司共同出资建成，为外商投资企业，统一社会信用代码：91510700MAACHCX1X7，注册资本6781.6万元。于2021年4月15日取得了经开区经济发展和科学技术局出具的《四川省外商投资项目备案表》（备案号：川投资备【2104-510796-04-01-130950】FGWB-0058号）。2023年6月正式投产，总投资1.7亿元，总占地57.44亩，配套有主车间、立体原料库、原料方仓、成品车间、综合服务楼及配套仓储、辅助生产用房等，有员工95人。许可经营项目为饲料生产、饲料添加剂生产、种畜禽生产、种畜禽经营；一般经营项目为畜牧渔业饲料销售、饲料添加剂销售、生物饲料技术研发。各类饲料年生产能力18万吨，年产值约6亿元。白宇飞为企业法定代表人；2023年6月，任命洪川为公司安全环保部主管，负责公司安全生产日常管理工作，2023年再次取得其他生产经营单位安全生产知识和管理能力考核合格证，2024年取得四川省初级注册安全工程师执业资格；2024年12月1日，任命仲骏科为公司饲料生产厂厂长，具体牵头负责公司生产及安全、维修等事项，取得安全生产知识和管理能力考核合格证；2025年9月1日任命张治平为总经理，全面主持企业经营管理各项工作。

（二）涉事项目相关情况

1.自动化立体仓库设备系统。2022年8月1日正大饲料绵阳公司和北京高科公司签订立体库《设备采购和安装合同》，合同价为288万元，质保金为28.8万元，建设周期120个工作日。在《设备采购和安装合同》第五条质量保修规定：本合同产品的免费保修期为自甲乙双方验收合格书面确认起24个月，在保修期内，货物出现质量问题，乙方应当在甲方通知之日起48小时内免费上门进行维修、更换。如需修复，到现场后应在3天内修复完毕。乙方预估维修时间超过3天的，应当与甲方协商修复完毕的时间，征得甲方的同意。如产品质量问题严重，影响甲方正常使用的，甲方有权要求乙方无条件退货。2023年8月正大饲料绵阳公司完成该项目验收后投入运行。自动化立体仓库设备系统建成后位于正大饲料绵阳公司厂区中部，占地面积为352平方米，高度为28.8米，由1座钢结构货架、1台巷道堆垛机、1套入出库输送机系统、450个托盘、1套计算机管理信息与自动化控制系统等组成。

2.自动化立体仓库设备系统维修事宜。2025年5月正大饲料绵阳公司发现立体库货架出现倾斜偏移，因在《设备采购和安装合同》规定的质保期内，正大饲料绵阳公司饲料生产厂厂长仲骏科要求北京高科公司对立体库免费检维修，双方商定于2026年4月进场检维修。2026年4月1日，北京高科公司安排其员工孙宝林负责该维修事宜，并与其签订了《正大饲料(绵阳)有限公司立体仓库设备系统设备安装合同书》，约定实施堆垛机下横梁更换维修项目，合同价款5万元。4月18日，孙宝林进场对立体库货架倾斜度进行实测，排查发现货架存在倾斜，最大偏移量达45毫米，孙宝林随即向北京高科公司王倪云汇报现场实际情况，申请增加作业经费，王倪云电话同意项目费用由原5万元调整至12万元。4月20日，孙宝林与正大饲料绵阳公司签订《承包（承租）方安全生产管理协议》，约定工期为4月20日至4月30日，同时明确甲乙双方安全生产管理责任。

3.与维修事宜相关人员情况。2026年3月25日，孙宝林向北京高科公司上报潘存辉、王彪、陈凤军、冯天刚4人参与立体库检维修工作，请公司为其购买保险，截止事发仅为潘存辉购买了保险，其余3人未提供相关资料；2026年4月20日，孙宝林实际聘用刘权宏、张建伟、梁海、潘存辉4人（其中潘存辉、张建伟、梁海均无高处作业特种作业操作证）实施检维修工作，且未将刘权宏、张建伟、梁海3人信息上报北京高科公司，参与检维修作业的4人均未与北京高科公司签订劳动合同。

（三）自动化立体仓库设备系统现场勘察情况

1.立体库情况。立体库东西向长约42.4米、南北向宽约8.3米、建筑高度约28.8米。库内货架中部设通行通道，通道长约40米、宽约2.5米；库房分别设置人行出入口及货物出入口各1处。中间通道配置堆垛机1台，通道两侧布设货架，单组货架长约32.7米、宽约2.5米、高约27.6米。

2.事故发生现场情况。

死者踏空点距离地面垂直高度约为12.5米。

3.事故现场设施设备情况。

堆垛机升降平台放置电焊机1台；堆垛机控制柜前平台摆放电动扳手1把，地面散落拖线插板1个；北侧货架及地面存有电动扳手1把、手拉葫芦1台、安全带1副、安全帽1顶、钢丝绳2根；南侧货架及地面存有安全帽1顶、安全带1副、铁锤1把；事发货架第14列第5至8层横向连接杆与货架的连接螺栓被拆卸，横向连接杆处于不稳定状态。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2026年4月21日，孙宝林带领张建伟、梁海、潘存辉、刘权宏进场开展检维修作业,孙宝林负责日常工作安排及现场测量，张建伟、梁海、潘存辉、刘权宏承担现场测量、货架螺栓拆卸、货架校正等作业任务，直至4月28日（4月26日刘权宏因家中有事，结束工作回家）。

4月28日下午12时50分许，张建伟、梁海、潘存辉进入立体库检维修现场作业，张建伟负责拆卸第14列第5至8层横向连接杆与货架的连接螺栓（因货架校正需要）、梁海负责钢丝绳绑扎作业、潘存辉负责堆垛机操作。

13时10分许，孙宝林抵达作业现场。16时09分许，孙宝林、张建伟在地面开展测量工作，梁海临时离岗入厕，孙宝林开堆垛机将潘存辉送至货架第8层，潘存辉在未系安全帽帽绳、未系挂安全带的情况下独自在货架高处实施校正作业，其右脚踩在已拆卸连接螺栓的横向连接杆上，失稳从货架第8层坠落至地面。

事故发生后，孙宝林立即向正大饲料绵阳公司饲料生产厂厂长仲骏科报告事发情况，仲骏科约2分钟后抵达事故现场，核实情况后立即向正大饲料绵阳公司总经理张治平报告；16时16分许，正大饲料绵阳公司维修科长罗斌拨打120急救电话；16时24分许，120急救人员到达现场对伤者潘存辉进行紧急救治后，送往经开区中医院抢救；17时30分许，孙宝林电话向北京高科公司副总经理王倪云报告事故情况；19时46分许，潘存辉经全力抢救无效死亡。

（二）信息接报响应及应急处置情况

经开区应急和生态局于16时40分接正大饲料绵阳公司电话报告事故情况后，立即将事故情况向区城乡融合办（区农发中心）、区科工局、松垭镇进行了通报，并向区管委会有关领导进行了报告；得知事发的管委会领导、区级有关部门及属地街道领导迅速赶赴事发现场核实了解事故有关情况，并将核实的有关事故情况向市级有关部门进行了报告；市应急管理、农业农村、工信等部门领导得知事发后，均赶赴事发现场，并会同区管委会领导及区级有关部门，积极协调落实伤者救治，指导督促涉事企业妥善处理伤者善后事宜，责成施工单位立即停止检维修作业，对事故善后及后续事故调查有关工作进行安排部署。

（三）应急处置评估

事故发生后，企业人员能迅速拨打120请求急救，并向属地有关部门报告事发情况；120接报后能够安排急救人员立即赶赴现场对伤者进行紧急施救，并送往就近医院进行救治；得知事发的区管委会领导及市区两级相关部门、单位领导能迅速赶赴现场协调落实伤者救治、指导妥处善后有关事宜，应急处置响应及时，处置措施得当。涉事有关企业高度重视善后事宜，耐心安抚死者家属、诚恳与死者家属沟通，取得了死者家属谅解，于5月1日与死者家属达成赔偿协议，无负面舆情。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：潘存辉，男，36岁，湖南省中方县中方镇桥亭村长远组人。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）等规定，经评估认定，该起事故造成直接经济损失约170万元。

四、事故发生的原因和事故性质认定

（一）直接原因

因校正货架需要，货架校正人员拆除了货架第14列第5至8层横向连接杆与货架的连接螺栓；潘存辉在高处实施货架校正作业时未系挂安全带，踩在拆除了连接螺栓的第8层横向连接杆上失稳从货架12.5米高处坠落地面，导致1人死亡。

（二）间接原因

1.现场管理不到位。高处作业等特种作业人员及资质审查不到位；高处作业现场未落实专人管理，对高处作业人员未佩戴或未系挂安全带的违章行为未及时发现和纠正。

2.作业风险辨识管控不到位。北京高科公司未建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未对此次货架校正作业进行风险辨识，风险防控不到位。

3.安全教育培训及技术交底不落实。北京高科公司未制定安全生产教育培训计划，未对进场作业人员进行安全操作规程、安全操作技能等安全知识的教育和培训，未进行安全技术交底。

4.安全生产责任制等制度体系缺失。北京高科公司未建立健全并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度、安全生产操作规程，生产安全事故隐患排查治理制度、高处作业相关规章制度及操作规程缺失。

5.外委外包管理要求落实不到位。行业部门推动辖区企业落实外委外包管理相关工作不力。

（三）事故性质认定

经调查认定，绵阳经开区正大饲料（绵阳）有限公司“4·28”一般高坠事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）对有关责任单位的处理建议

北京高科公司，作为自动化立体仓库设备系统的检维修承包单位，企业安全生产主体责任不落实，未制定安全生产教育培训计划，未对进场作业人员进行安全操作规程、安全操作技能等安全知识的教育和培训，未进行安全技术交底；未对高处作业人员作业资质进行审核，聘请无高处作业特种作业资质的人员从事高处作业；高处作业现场未落实专人管理，对高处作业人员未佩戴或未系挂安全带的违章行为未及时发现和纠正；未建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未对此次货架校正作业进行风险辨识，风险防控不到位；未建立健全并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度、安全生产操作规程，生产安全事故隐患排查治理制度、高处作业相关规章制度及操作规程缺失。对事故发生负有责任，建议由绵阳市应急管理局依法依规给予行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.建议免予追究责任人员

潘存辉，北京高科公司临时聘用的货架校正作业人员，安全意识淡薄，无高处作业特种作业操作证违规从事高处作业，且未系挂安全带，踩在拆除了连接螺栓的横向连接杆上，失稳从货架12.5米高处坠落地面致其死亡，是事故直接责任人，鉴于其在本起事故中死亡，建议免予责任追究。

2.司法机关已采取强制措施人员

孙宝林，北京高科公司员工，受其公司安排，作为正大饲料绵阳公司自动化立体仓库设备系统维修项目的项目负责人和现场管理人，安全生产法制意识十分淡薄，在知晓潘存辉、张建伟、梁海等人无高处作业特种作业操作证资质的情况下仍聘请并安排其进行高空作业，且对高处作业人员未佩戴或未系挂安全带的违章行为未及时发现和纠正，对事故的发生负主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

3.建议给予行政处罚的人员

（1）王倪云，北京高科公司副总经理，实际负责公司全面工作，未认真履行公司主要负责人安全生产工作职责，未组织建立健全并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度、安全生产操作规程，未组织制定和实施公司安全生产教育培训计划，对公司该项目负责人聘用无高处作业特种作业证资质人员从事高处作业、高处作业人员从事高处作业未佩戴或未系挂安全带、项目安全教育及安全技术交底不落实等问题隐患未检查发现和纠正，对事故发生负重要管理责任，建议由绵阳市应急管理局依法依规给予行政处罚。

（2）洪川，正大饲料绵阳公司饲料安全环保部主管，对外包单位从事货架校正的高处作业人员及资质核查不到位；对外包单位开展作业人员安全技能、操作规程的培训情况及安全技术交底情况未进行有效监督检查；对高处作业现场未实施有效管理，未能检查发现和制止外包单位高处作业人员高处作业时未佩戴或未系挂安全带等安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议由绵阳市应急管理局依法依规给予行政处罚。

六、调查发现属地和部门存在问题及处理建议

（一）绵阳经济技术开发区城乡融合办（区农发中心），作为负责畜牧养殖和屠宰、饲料、兽药生产等行业安全生产监督检查和管理部门，落实“管行业必须管安全”不到位，推动正大饲料绵阳公司落实外包管理有关要求不力，对正大饲料绵阳公司在外包单位安全管理方面存在的问题失管失察，建议向经开区党工委、管委会作出深刻检查，并报市安办备案。

（二）绵阳经济技术开发区管委会，安全发展理念树得不牢，

推动区行业部门落实“三管三必须”有差距，对区城乡融合办（区农发中心）推动所属领域企业落实外包单位管理不力、工作作风不实等问题失察，建议向市安委会作出深刻检查，并报市安办备案。

（三）涉及有关责任人员。对于在事故调查过程中发现的绵阳经济技术开发区城乡融合办（区农发中心）有关人员履职方面的问题，建议由经开区纪检监察工委进行处理，并报市安办备案。

七、事故防范和整改措施建议

（一）强化企业主体责任落实。北京高科公司要切实履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制、安全操作规程及隐患排查治理制度，完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制并有效运行；要严格落实作业人员岗前安全教育培训和安全技术交底，严格高处作业等特种作业人员及资质审查把关，并落实高处作业等危险作业安全防护措施和现场专人管理；加强项目安全生产检查，常态化开展隐患排查闭环治理，全面整治安全管理漏洞，防范同类事故再次发生。

（二）强化外委外包管理。正大饲料绵阳公司要规范外委外包安全管理，严格落实入场安全教育、高处作业等危险作业审批，监督检查外包单位操作规程、操作技能培训及安全技术交底落实情况；严格落实高处作业等特种作业人员及资质审查核实、高处作业等危险作业现场专人监护制度，强化高处作业未佩戴或未系挂安全带、安全防护措施不落实等违章行为检查和纠正力度，有效防范安全事故发生。

（三）强化安全监管。经开区城乡融合办（区农发中心）要严格落实“管行业必须管安全”要求，聚焦企业外委外包、特种作业等关键环节，常态化开展监督检查，督促企业严格落实外委外包安全管理有关要求，有效整治企业外委外包安全管理漏洞；经开区管委会要压实区级部门行业安全监管责任，强化对部门安全监管的履职督导与考核问责，督促有关部门抓实抓细安全生产监管工作，全面防范化解行业领域安全风险隐患。

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